CHIRUGIA PALPEBRALE E DELLE VIE LACRIMALI

COS’È L’OCULOPLASTICA?

L’oculoplastica è la branca dell’oculistica che si occupa delle problematiche palpebrali, delle vie lacrimali e dell’orbita.

Orzaiolo

È un’infezione  acuta di un follicolo ciliare (dotto che contiene le ciglia) e della ghiandola di Zeiss. Di solito si trova sul bordo della palpebra, è piccolo e superficiale.  Sul bordo palpebrale è spesso presente un rigonfiamento con un puntino biancastro. Può causare dolore locale e può essere anche molto fastidioso. La lacrimazione può essere più intensa della norma e ci può essere sensazione di corpo estraneo nell’occhio. L’orzaiolo è generalmente causato da un batterio, lo Staphylococcus aureus (90-95% dei casi). La terapia è medica e prevede l’uso di pomate antibiotiche, che andrebbero prescritte sempre da un medico oculista. Generalmente la rottura spontanea della lesione, con la conseguente fuoriuscita del pus, allevia i sintomi fino al suo spontaneo riassorbimento.

Calazio

Il calazio palpebrale è un’infiammazione granulomatosa di una delle ghiandole di Meibomio. Sul margine palpebrale  sono presenti alcune ghiandole che producono una secrezione lipidica: le ghiandole  di Meibomio. Quando uno o più dotti escretori di queste ghiandole si occludono, il secreto non riesce ad uscire e si accumula all’interno del dotto stesso determinando uno stato infiammatorio. A questo punto, per limitare l’infiammazione, il sistema immunitario costruisce una capsula fibrosa con cui circonda e circoscrive l’infiammazione e che si fonde con il tarso che è la struttura fibrosa della palpebra; in questo modo l’infiammazione viene isolata anche da eventuali colliri o pomate che vengono applicati rendendo questa patologia cronica. Esso si presenta perciò come un rigonfiamento tondeggiante visibile e palpabile nello spessore della palpebra, in assenza di fenomeni infiammatori. In fase acuta il trattamento prevede l’impiego di colliri e/o pomate  base di antibiotico e cortisone con lo scopo di ridurre l’infiammazione e la durata della fase acuta. Si associa inoltre l’impiego di impacchi di sola acqua tiepida al fine di favorire la disostruzione dei dotti ghiandolari. Quando la terapia medica non ha successo e la lesione passa in fase cronica allora la soluzione è di tipo chirurgico. Si tratta di un intervento ambulatoriale in anestesia topica (eccetto per il paziente pediatrico) durante il quale il calazio viene inciso ed il suo contenuto rimosso.

Xantelasmi

Gli xantelasmi sono accumuli di colesterolo a livello della cute della regione delle palpebre: sono macchie giallastre più o meno estese solitamente a livello del canto interno. Queste lesioni possono essere associate  ad ipercolesterolemia. Possono essere rimossi con diverse metodiche:  peeling, laser CO2, laser YAG o argon e chirurgicamente.  Anche se lo xantelasma è completamente rimosso, a volte può recidivare a causa di una predisposizione del paziente.

Verruche e Cisti palpebrali

Le verruche palpebrali sono piccole lesioni di origine virale,  che possono essere facilmente rimosse senza lasciare cicatrici poco visibili.  Le cisti palpebrali sono lesioni molto frequenti.  Si possono rimuovere con interventi ambulatoriali ed in anestesia locale. Durante la rimozione è fondamentale  rimuovere tutta la capsula che circonda la cisti stessa al fine di ridurre al minimo la possibilità di recidiva.

MALPOSIZIONAMENTI  PALPEBRALI

Ectropion

L’ectropion è un malposizionamento palpebrale caratterizzato da una rotazione verso l’esterno del bordo palpebrale. La causa più comune è rappresentata dall’invecchiamento: nel tempo si assiste ad una progressiva perdita di tensione e cedimento dei tessuti palpebrali. Si riscontrano anche forme secondarie a traumi, forme cicatriziali o a paralisi facciali. I pazienti affetti lamentano irritazione oculare,  sensazione di corpo estraneo, lacrimazione ed arrossamento del margine palpebrale. Il trattamento dell’ectropion è chirurgico. Il tipo di intervento viene stabilito a seconda della causa che determina il malposizionamento. In genere si tratta di interventi in regime ambulatoriale ed in anestesia locale.

Entropion

 L’entropion della palpebra è un malposizionamento palpebrale caratterizzato da una rotazione verso l’interno del bordo palpebrale e quindi delle ciglia.  La causa più comune è l’invecchiamento che determina lassità e cedimento dei tessuti palpebrali.  Può essere secondario a processi cicatriziali a carico della  congiuntiva o agli spasmi del muscolo orbicolare. La sintomatologia tipica comprende irritazione, sensazione di corpo estraneo, lacrimazione, fotofobia. Se l’entropion non è trattato, lo sfregamento continuo delle ciglia sulla cornea può causare la formazione di ulcere importanti. Il trattamento definitivo è chirurgico. In genere si tratta di interventi in regime ambulatoriale ed in anestesia locale.

Ptosi palpebrale

La ptosi palpebrale si caratterizza per un abbassamento della palpebra superiore e per la riduzione di ampiezza della rima palpebrale. E’ dovuta ad una riduzione di funzione del muscolo elevatore della palpebra superiore. Può determinare un’alterazione estetica ma anche alterazioni della vista se c’è un coinvolgimento del campo pupillare. Il trattamento della ptosi palpebrale è chirurgico. Esistono diverse tecniche chirurgiche che dipendono dalla gravità della compromissione funzionale del muscolo elevatore della palpebra. In tutti i casi, gli interventi sono minimamente invasivi, in regime ambulatoriale ed in anestesia locale.

Paralisi facciale

La paralisi facciale può determinare l’incapacità di muovere i muscoli di un lato del viso ed in particolare, a livello oculare ci può essere un coinvolgimento del muscolo orbicolare, responsabile della chiusura dell’occhio. Se l’occhio non si chiude correttamente, possono insorgere lacrimazione, irritazione oculare, ulcere corneali e nei casi più gravi la perforazione dell’occhio.

La paralisi del facciale può insorgere per  malattie virali, traumi, tumori, malattie neurologiche, interventi all’orecchio o alla ghiandola parotide. Il trattamento dipende dalla gravità della condizione e dal danno oculare. Se è modesto, la lubrificazione oculare e l’occlusione notturna possono essere sufficienti. In altri casi, potrebbe richiedere diversi tipi di intervento chirurgico, come ad esempio l’impianto di un pesino d’oro a livello della palpebra superiore per migliorare la chiusura degli occhi.

Blefaroplastica superiore ed inferiore

La dermatocalasi è una condizione che si instaura nel caso di  una lassità dei tessuti palpebrali e che determina un cedimento verso il basso della cute della palpebra superiore che nei casi più importanti può addirittura oltrepassare il bordo della palpebra stessa. Tale condizione può associarsi ad un cedimento del setto palpebrale superiore che non contiene più il grasso orbitario causando quindi la lipoptosi superiore ovvero le cosiddette “borse”. La correzione di questa condizione è possibile mediante l’intervento chirurgico di blefaroplastica superiore il cui obiettivo è rimuovere la cute in eccesso e l’eventuale grasso orbitario prolassato. I risultati della blefaroplastica superiore sono sia di tipo estetico che funzionale: la palpebra risulta alleggerita ed il senso di pesantezza che spesso i pazienti riferiscono risulta ridotto.                                            L’intervento è ambulatoriale e viene eseguito in anestesia locale con un’infiltrazione di anestetico sottocute, eventualmente all’anestesia locale può essere associata una leggera  sedazione.

Quando si instaura una lassità dei tessuti della palpebra inferiori, essi non sono più in grado di contenere il grasso orbitario e si determina pertanto una lipoptosi inferiore, cioè  le cosiddette “borse”.                                         La lipoptosi inferiore è prevalentemente un problema estetico, tuttavia  nei casi più gravi può causare anche un’alterazione della dinamica palpebrale e  lacrimazione., quindi determinare anche un problema funzionale.          Il trattamento della lipoptosi inferiore è la blefaroplastica inferiore:  può essere eseguita per via transcongiuntivale inferiore (approccio interno), o dall’esterno, per via transcutanea, nel caso vi sia anche un eccesso di cute da ridurre. L’intervento è ambulatoriale e viene eseguito in anestesia locale con un’infiltrazione di anestetico sottocute, eventualmente all’anestesia locale può essere associata una leggera  sedazione.

PTERIGIO

Lo pterigio, e la sua variante minore la pinguecola, sono fra le alterazioni della superficie oculare  più frequenti. Hanno natura benigna, alterano la superficie oculare, possono causare irritazione e sensazione di corpo estraneo, talvolta possono alterare la visione e la loro crescita e sviluppo sono direttamente correlate all’esposizione ai raggi ultravioletti. Lo pterigio nelle forme più importanti può crescere deformandola e causando astigmatismo irregolare.

Il primo passo nel trattamento dello pterigio è l’impiego di colliri e lubrificanti anti-infiammatori per evitare infiammazione della superficie oculare. Nel caso di alterazione della visione, marcato discomfort e problemi infiammatori, si fa ricorso alla chirurgia e quindi alla rimozione. Negli ultimi decenni, sono stati fatti molti progressi nel trattamento del pterigio, ottenendo una marcata riduzione del suo tasso di recidiva. Diverse strategie possono essere adottate, ma è fondamentale ricostruire la superficie oculare attraverso i trapianti spesso dalla congiuntiva stessa. È un intervento ambulatoriale ed in anestesia locale.

VIE LACRIMALI

Le vie lacrimali permettono il normale e fisiologico deflusso delle lacrime dall’occhio al naso. Sono composte da una porzione cosiddetta “alta” e da una porzione “bassa”

Un’ostruzione delle vie lacrimali si manifesta con epifora ovvero un aumento più o meno costante della lacrimazione che può peggiorare con il freddo, il vento, nelle condizioni di  lettura. Determina una  visione sfocata (soprattutto durante la lettura o la guida), la  possibile comparsa di secrezione, congiuntiviti ricorrenti ed eczema della cute circostante la zona delle vie lacrimali.

È necessario distinguere tra ostruzioni dell’adulto o del neonato, poiché le cause e il trattamento sono diversi.

Ostruzioni nel neonato

Di solito è causato dalla presenza di una membrana nella parte finale del dotto lacrimale. I bambini nascono con questa ostruzione che si autorisolve solitamente nel corso del primo anno di vita. In caso di persistenza, è molto utile effettuare un massaggio del sacco lacrimale al fine di drenare le lacrime e vincere l’ostruzione. Nei casi in cui non si verifica l’apertura spontanea della via lacrimale, la procedura che si effettua per risolvere la problematica è il sondaggio delle vie lacrimali. Si esegue di solito intorno all’anno d’età, in sedazione e dura  pochi minuti.

Ostruzioni nell’adulto

La probabilità di ostruzione delle vie lacrimali nell’adulto aumenta con l’avanzare dell’età. A volte può essere dovuta a congiuntiviti, utilizzo prolungato di colliri contenenti conservanti, chemioterapia o radioterapia. Altre volte non si riesce a risalire ad una causa certa ed evidente. A seconda di quale parte delle vie lacrimali coinvolta, possiamo riscontrare un’ostruzione alta od un’ostruzione bassa. Spesso, l’ostruzione è a livello del dotto nasolacrimale, quindi un’ostruzione bassa. Questo tipo di ostruzione  può causare una dacriocistite acuta cioè un’infezione del sacco lacrimale. Si manifesta con gonfiore, dolore dell’area del sacco lacrimale e richiede in prima battuta un trattamento antibiotico orale. In alcuni casi l’infezione può anche diffondersi all’orbita. Il trattamento definitivo è di tipo chirurgico e si chiama DACRIOCISTORINOSTOMIA (DCR). Lo scopo dell’intervento è quello di creare una nuova comunicazione  tra il sacco  lacrimale ed il naso in modo che le lacrime possano drenare correttamente. Può essere eseguito ab externo, per via endonasale o per via endocanaliculare. L’approccio ab externo è quello tradizionale, presenta un’ elevata probabilità di successo (oltre il 90%), un basso tasso di recidiva e viene effettuato preferibilmente in anestesia generale, in regime di day surgery  con una durata dai 30 ai 40 minuti

Nel  caso di ostruzione alta della via lacrimale, assume fondamentale importanza l’esecuzione del sondaggio delle vie lacrimali. Se con questa manovra si riesce a vincere l’ostruzione si procede al posizionamento di uno stent temporaneo (la rimozione si effettua a circa tre mesi dal trattamento), nel caso in cui ci sia una ostruzione della primissima porzione della via lacrimale, allora  la soluzione è chirurgica. Lo scopo dell’intervento è quello di creare una nuova via di deflusso per le lacrime che colleghi la superficie oculare con il naso: si tratta della congiuntivorinostomia

TUMORI  PALPEBRALI

Qualora durante una visita oculistica venga riscontrata le presenza di una neoformazione a livello palpebrale,  la prima cosa da determinare è la sua natura. Molto spesso il solo esame clinico ci permette di definire la natura della lesione. Alcune neoformazioni, quali ad esempio i carcinomi basocellulari (o basaliomi) che hanno un tipico aspetto nodulare ed ulcerato, presentano delle caratteristiche cliniche per cui la sola valutazione clinica permette di porre diagnosi con certezza. Altre lesioni però non sono riconoscibili con certezza con il solo esame clinico pertanto la formulazione di una diagnosi certa può avvenire solo tramite l’esecuzione di una biopsia e di un esame istologico della lesione in base ai quali sarà impostato il percorso terapeutico più appropriato. I tumori delle palpebre si sviluppano più frequentemente a livello della palpebra inferiore, ma possono insorgere ovunque: sul bordo palpebrale, al canto interno, al canto esterno,  a livello del sopracciglio. Possono presentarsi come escrescenze o noduli non dolenti, oppure come delle  ulcere con sanguinamento e formazione di croste che non guariscono mai completamente.  Nel caso di tumori benigni, è possibile adottare un atteggiamento meno aggressivo,  controllare le lesioni e se mutano, rimuoverle prontamente.   

Dott. Fabrizio Franco

Oculista