Diagnostica e chirurgia del Glaucoma

Cos’è il glaucoma?

Il glaucoma è una malattia oculare che causa un danno cronico e progressivo a livello del nervo ottico. Secondo l’OMS (Organizzazione Mondiale della Sanità) ne sono affette almeno 55 milioni di persone nel mondo. Il glaucoma è la seconda causa di cecità a livello planetario dopo la cataratta, ma è la prima causa irreversibile; in Italia si stima che colpisca circa un milione di persone, ma la metà di esse non ne sarebbero a conoscenza perché non effettuano visite oculistiche periodiche complete.  Generalmente colpisce dopo i 40 anni

Esso determina una progressiva riduzione dello strato di fibre nervose del nervo ottico, e quindi produce una perdita progressiva di sensibilità al contrasto e una diminuzione del campo visivo periferico. La diagnosi precoce e la cura tempestiva possono prevenire i danni al nervo ottico.  

Nella maggior parte dei casi, questa malattia è correlata a una pressione intraoculare elevata (IOP), ma può anche verificarsi nel contesto della IOP normale (glaucoma normoteso).

​​Esistono diversi tipi di glaucoma:

A seconda dell’angolo iridocorneale (area anatomica in cui si verifica il drenaggio dell’umore acqueo):

Glaucoma ad angolo aperto o Glaucoma ad angolo chiuso

A seconda della sua origine:

Glaucoma primario: nessuna patologia associata è riconosciuta.

Glaucoma secondario: viene riconosciuta una patologia associata, come il glaucoma neovascolare, glaucoma infiammatorio, uveitico, pseudoesfoliativo …

A seconda del tempo di apparizione:

Glaucoma congenito: dalla nascita, Glaucoma giovanile e dell’adulto (il più frequente).

Quali sono i fattori di rischio?

La pressione intraoculare (IOP) è considerata il principale fattore di rischio per  questa patologia: nella maggior parte dei pazienti con questa malattia, si riscontra un aumento della IOP. Tuttavia esistono dei casi in cui si possono riscontrare valori di IOP elevati in assenza di danni da glaucoma (ipertensione oculare),  e pazienti con IOP normale ma con danno glaucomatoso (glaucoma normoteso).                                                                   Altri fattori di rischio noti sono: miopia, familiarità, età,  sesso femminile, alterazioni o disregolazione vascolare

La Diagnosi

Il glaucoma è anche conosciuto come il ladro silenzioso della vista perché produce una diminuzione lenta e progressiva del campo visivo periferico: il paziente si accorge della malattia solamente quando questa è in uno stadio molto avanzato. Per questo motivo è molto importante effettuare una visita oculistica completa dopo i 40 anni, specialmente se esiste un fattore di rischio.

Momenti fondamentali per la diagnosi sono:

La misurazione della pressione intraoculare (IOP) eseguita mediante uno strumento che si chiama Tonometro. Valori normali di IOP sono compresi tra  i  10 ed i 20 mmHg (millimetri di mercurio).

Lo studio biomicroscopico mediante lampada a fessura evidenziando, a livello del segmento anteriore, l’eventuale presenza di cataratta, esfoliatio, l’aspetto dell’iride, la presenza di sinechie e di altre alterazioni  che possono suggerire la presenza di un glaucoma. Particolare attenzione è riservata alla gonioscopia ovvero allo studio dell’angolo irido corneale.                                                                                                         Infine lo studio del fundus oculi e quindi l’osservazione diretta del nervo ottico valutandone  colore, forma, dimensione, escavazione, andamento dei vasi sanguigni ed aree di atrofia circostante.

Lo Studio del campo visivo (computerizzato o manuale) è l’esame strumentale di riferimento per lo studio del glaucoma. Fornisce informazioni  sullo stato del campo visivo del paziente e permettere di monitorare la stabilità o la progressione del danno da glaucoma fornendo preziose indicazioni per la strategia terapeutica.

L’OCT (Tomografia a coerenza ottica) del nervo ottico e delle cellule gangliari è un esame non invasivo, di semplice esecuzione, che permette di analizzare facilmente  lo spessore dello strato di fibre del nervo ottico e valutare lo stato delle cellule ganglionari. Una loro alterazione suggerisce un danno da glaucoma in fase iniziale.

La Pachimetria corneale: cioè la misura dello spessore corneale da correlare ai valori di IOP specialmente in caso di cornee sottili o spesse.

Trattamento medico

L’obiettivo della terapia è mirato alla gestione dei valori della IOP.  Ridurre la pressione intraoculare al valore target ci consente nella maggior parte dei casi di rallentare, e persino arrestare, la progressione di questa patologia.

Il trattamento iniziale si basa sull’uso di farmaci topici, cioè colliri. Esistono diversi tipi di farmaci, ciascuno basato su un diverso meccanismo d’azione

Monoterapia: viene applicato un solo farmaco. Si tratta del trattamento di prima linea nei glaucomi con pressioni non troppo elevate alla diagnosi. I farmaci più usati in questo caso sono beta-bloccanti e analoghi delle prostaglandine. I primi riducono la produzione di umore acqueo prodotto dall’occhio; gli altri aumentano il drenaggio dell’umore acqueo attraverso la via episclerale consentendo riduzioni significative.

Terapia di associazione: quando la monoterapia non ha raggiunto un livello di  IOP target adeguato, sono applicati più farmaci con diversi meccanismi di azione

Attualmente si tende ad utilizzare colliri monodose e privi di conservanti per preservare la superficie oculare e non creare intolleranze indesiderate ed evitare la scarsa compliance al trattamento prescritto.

Trattamento laser

Iridotomia YAG laser: consiste nel creare un forellino nella parte superiore dell’iride (nella regione coperta dalla palpebra superiore) consentendo la comunicazione tra la camera anteriore e  quella posteriore. E’ una procedura che si esegue in casi di glaucomi ad angolo stretto, o in caso di chiusura d’angolo o blocco  pupillare. Si tratta di una procedura sicura ed indolore, che viene eseguita in regime ambulatoriale in anestesia topica, applicando una lente sulla superficie oculare per facilitare la visualizzazione delle strutture da trattare.

Trabeculoplastica (SLT – Selective Laser Trabeculoplasty): consiste nel trattamento laser del trabecolato a livello dell’angolo iridocorneale. Si esegue in caso di glaucomi ad angolo aperto, con buoni risultati soprattutto in caso di glaucoma pigmentario o pseudoesfoliativo. Il trattamento può essere eseguito come approccio iniziale, oppure associato alla monoterapia o alla terapia di associazione e può essere ripetuta più volte nel tempo. Si tratta di una procedura sicura ed indolore, che viene eseguita in regime ambulatoriale in anestesia topica, applicando una lente sulla superficie oculare per facilitare la visualizzazione delle strutture da trattare.

Trattamento chirurgico

Nel caso in cui né il trattamento medico né quello laser sono efficaci nel raggiungimento di valori target di IOP ed il danno glaucomatoso continua a progredire  è necessario ricorrere alla chirurgia. L’obiettivo principale di qualsiasi intervento è ridurre la pressione intraoculare e bloccare la  perdita delle fibre nervose del nervo ottico, e quindi bloccare la progressione del danno a livello del campo visivo.

Chirurgia mini invasiva del glaucoma (MIGS): con l’acronimo MIGS si fa riferimento alle tecniche di chirurgia mini-invasiva del glaucoma che spesso sono eseguite in associazione all’intervento di cataratta e sono riservate alle forme di glaucoma moderato. Il loro scopo è di ridurre la IOP. Esistono diverse tecniche basata su razionali distinti in particolare la riduzione della IOP può essere raggiunta aumentando il deflusso a livello del trabecolato, o aumentando il deflusso uveosclerale, aumentandola filtrazione sottocongiutnivale o riducendo la produzione di umor acqueo. Si tratta di interventi che si eseguono in anestesia locale ed in regime ambulatoriale o di day surgery

Le tecniche di chirurgia filtrante prevedono la creazione di una fistola che mette in comunicazione l’interno dell’occhio (camera anteriore) e lo spazio sottocongiuntivale, provocando così una significativa riduzione della pressione oculare.  Si tratta  della Trabeculectomia e dell’Impianto di dispositivo filtrante EX-PRESS. Entrambi gli interventi sono eseguiti solitamente in anestesia locale ed in regime di day-surgery. Nella maggior parte dei casi  si consiglia di eseguire contestualmente la chirurgia della cataratta (se non già eseguita): metodica nota come chirurgia combinata.

Le Valvole (Baerveldt, Ahmed e Molteno):  sono indicati in particolari casi di glaucoma, per i glaucomi  refrattari o in caso di fallimento delle tecniche di chirurgia filtrante. Gli impianti valvolari  sono eseguiti solitamente in anestesia locale ed in regime di day-surgery. Se non già eseguita, si consiglia l’esecuzione della chirurgia della cataratta.

Ciclofotocoagulaizone transclerale  è indicata nel trattamento dei  glaucomi refrattari ed in stadio terminale: occhi in cui la IOP non può essere controllata mediante terapia medica massimale, terapia laser  e trattamenti chirurgici. L’obiettivo è quello di controllare la IOP mediante la distruzione selettiva dei corpi ciliari cioè  le strutture deputate alla produzione di umor acqueo. L’energia luminosa necessaria al trattamento dei corpi ciliari viene trasmessa direttamente al bulbo oculare tramite una fibra ottica posizionato direttamente a contatto con la superficie sclerale. Si tratta di un intervento che si esegue in anestesia locale ed in regime ambulatoriale o di day surgery.

Dott. FABRIZIO FRANCO
Medico Chirurgo
OCULISTA